手术分级管理制度

手术分级管理制度（通用15篇）

　　在现在社会，制度的使用频率呈上升趋势，制度泛指以规则或运作模式，规范个体行动的一种社会结构。这些规则蕴含着社会的价值，其运行表彰着一个社会的秩序。想必许多人都在为如何制定制度而烦恼吧，以下是小编为大家整理的手术分级管理制度，希望能够帮助到大家。

　　手术分级管理制度 1

　　为了加快临床医师人才培养,确保医疗安全,医院实行手术分级管理,使各级医师手术责任分明,促使我院手术管理科学化、规范化。

　　(一)手术分级管理实行科主任负责制,各级医师应严格执行。原则上不得越级手术或跨级手术。

　　(二)各级医师手术责任分明,带下级做的手术上级医师可以指导下级医师手术,原则上不做术者。

　　(三)急诊手术例外,但需请示上级医师或科室主任。

　　(四)低聘人员按实际聘任技术职务执行手术分级制度。

　　(五)新开展的手术须由副主任医师以上人员参与把关。

　　(六)进修医师不能单独做为手术者实施手术。

　　手术分级管理制度 2

　　对手术的难易程度进行分级,并确定相对的手术医师资格原则,拟定相应的手术分级管理。

　　一、手术分级:

　　按《住院病人围手术期质量考评标准》(赣卫医字[20xx]95号),手术分为甲级、乙级、丙级、丁级和微创手术。

　　1、丁级手术:指普通常见的1~2人可完成的小手术,可在门诊手术室完成。

　　2、丙级手术:一般指需3~4人共同完成的中等手术,应在住院部手术室完成。

　　3、乙级手术:指稍疑难、重症的大手术。

　　4、甲级手术:指疑难、重症、科研项目及新开展的重大手术,此类手术严格按我院技术准入制度执行。

　　5、微创手术:根据技术的复杂性分别列入各类手术中。

　　二、手术医师分级和参术范围原则。

　　1、毕业一年以内及未取得医师执照的医师:只能在上级医师指导下做丁级手术以及各类开腹手术的第二助手。

　　2、大学毕业3年以内的'低年资住院医师:应能熟悉掌握丁级手术,在上级医师的帮助下,担任丙级手术的一、二助手。

　　3、高年资住院医师:指大学毕业有五年实践经验的住院医师,经考核,可担任丙级手术的术者及甲、乙级手术的助手。

　　4、主治医师:应能熟练掌握丙级手术,在上级医师指导下掌握部分乙级手术,担任甲级手术的助手。

　　5、正/副主任医师:参加各类手术,指导下级医师开展各级手术,有权监督检查手术诊疗质量。

　　6、术前诊断明确的病例,不允许跨科手术。术中发现为他科疾病,必须请相关科室术中会诊、协商后,决定手术方式、术者、参术人员。

　　以上情况,需根据具体情况对待,择期手术应以此原则安排手术人员。抢救时应按实际情况安排手术人员。急救时,急诊医生虽无手术资格,但可超越被核准的手术类型范围准备手术,同时努力与上级医师取得联系。

　　手术分级管理制度 3

　　1、为了确保医疗安全,根据医师职称承担的责任,实行各级医师分级手术制度。

　　2、各手术科室应执行各级医师手术范围的规定,科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。

　　3、手术时按照已确定的手术人员分工进行,不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围,可改变预定术式,需请示上级医师,按照医师分级手术范围规定进行手术。

　　4、如施行越级手术时,需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。

　　5、不执行分级手术制度者要追究责任。实行病人选择医生制度时,只能选择医疗组(手术小组),不得违反分级手术制度。

　　6、除正在进行的手术外,上级医师不得未经查看病人病情、会诊,进行必要的术前讨论,以及办理必要的'手术手续,而直接参加手术。

　　7、凡新开展的重大手术、危险性较大的五级手术、破坏性手术、特殊手术和病情危重而又必须进行的手术,除术前要认真进行全科讨论外,应由有经验的副主任医师以上人员担任术者并报医务科和主管院长批准。家属和病人所属单位负责人不在场的抢救手术,也应履行上述报批手续。

　　手术分级管理制度 4

　　一、凡需施行手术的病员,术前要完成必要地检查,尽可能明确诊断,严格掌握手术指征。

　　二、凡施行重大手术、复杂疑难手术、危险性较大手术,诊断未明确的探查手术(急症例外)以及新开展的手术,均需进行术前讨论,由科主任或病区主任主持,经管医师书写术前讨论记录,并且主治医师签字。术前讨论以进一步明确诊断、手术适应症、手术方式、步骤、麻醉及术中术后可能发生的问题及其对策,确定术者和助手。一般手术由经管医师书写术前小结。

　　三、手术批准权限:原则上是逐级审批。

　　(1)、住院医师主持手术,由主治医师审批。

　　(2)、主治医师主持手术,由副主任医师、主任医师、科主任审批。

　　(3)、重大手术、复杂疑难手术、新开展的大手术;由主治医师提出报告,经科主任审定,报医务科请求院长审批。

　　(4)、一般急症,需进行手术者,由当班二线医师批准。疑难重症,须报告主任批准。

　　(5)、审批者,应按手术分级标准进行审批,如遇特殊情况需超过标准者,应请示科主任同意后方可执行。否则发生问题由审批者负责。未经审批自行决定者,由本人承担责任。

　　四、手术分级规定:一般分为三种。

　　(1)、一般手术,如阑尾摘除、疝修补、简单乳房切除、急性脓胸引流、膀胱结石、鞘膜积液、一般四肢手术、体表肿瘤、胎头吸引器助产等手术由主治医师或科主任批准,由住院医师担任手术者(实习医师担任术者,必须在主治医师或高年住院医师带领和指导下进行)。

　　(2)、重大手术,如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形术及移植术、脊髓神经手术和手术后可能导致病员残废、影响生育者,需经医务科或业务副院长批准,由主治医师或副主任医师担任术者或负责指导手术。

　　(3)、凡施行危险性较大手术、新开展的大手术、诊断未明确的探查手术,或病情危重又必须进行手术时,除术前仔细讨论外,应由高年主治医师或副主任医师及主任医师担任术者。同时应报院长批准,必要时请上级批准。

　　五、施行各种手术都应与患者家属进行谈话,说明手术目的、术中可能发生意外及预后情况,并做好谈话录记,必须由病员家属或单位签字同意。对于无主病人须紧急手术或紧急手术来不及征求家属或单位同意时,应报医务科并经院办公会议决定后进行手术,上报卫生局备案。

　　六、术前的各种准备工作,必须及时完成,如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗,待情况好转后方可考虑手术,同时做好病员和家属思想工作,以减少或消除不必要的顾虑。

　　七、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱,并检查手术前护理工作的.实施情况,必要时协助手术室护士准备好特殊器械,应根据病情,手术需要配好备用血。

　　八、病员去手术前应排尿,摘下假牙、贵重物品交护士长或家属代管。手术室工作人员应热情接待病员,核对病员姓名、床号、诊断、手术、部位,尔后进行麻醉,然后再施行手术。

　　九、手术人员必须严格遵守无菌原则,如穿戴鞋帽、衣裤、口罩、隔离衣和洗手及整个手术操作过程要保持无菌。

　　十、一般情况下术者在手术过程中对病员负完全责任,助手应按照术者要求协助手术,发现不利于病员情况时,助手可提醒术者注意,但必须互相商讨,必要时应请上级医师决定。当手术是在上级医师指导下,由低年资医师或进修学习医师担任术者时,仍由上级医师对病员完全负责任,术者必须服从指导。

　　十一、手术操作过程中,原则上按手术前讨论方案进行,如术中病情变化需改手术方式,要经上级医师同意,术者和助手的安排无特殊情况不准变化。

　　十二、在手术进行的全过程中应爱护机体组织,按解剖层次分离,分离时要区别正常组织与病变组织,不应损伤手术毗邻部位的器官和组织,止血应彻底,操作应稳、准、轻、快。

　　十三、手术中有异常发现与术前估计不符,发生意外的重要组织或器官损伤和术者难以控制的大出血,出现术者不易辩认的解剖关系或肿瘤侵犯邻近器官使用手术进行有困难,在手术进行的全过程中病情急剧恶化,或发生术者无把握处理的情况时,均应及时请示上级医师到场指导或参加手术进行处理,以免发生严重后果。

　　十四、手术过程中出现特别严重情况,有可能危及病员生命安全时,应立即向科主任、医务科、院长汇报,以便及时组织抢救处理。

　　十五、手术完毕缝合切口前(特别是体腔和深部组织手术),要认真检查手术用药和敷料器械(特别是针线、刀剪、线轴及纱布等)是否齐全,严防遗留体内。全麻术后病人,要严格掌握拔管指征,确认病情许可后才能拔管。

　　十六、术后24小时内作好手术记录,密切观察患者的病情变化,注意术后并发症的预防,绝不能因为手术结束而万事大吉。

　　手术分级管理制度 5

　　一、手术分类

　　根据手术过程的复杂性和手术技术的要求,把手术分为四类:

　　1、一类:手术过程简单,手术技术难度低的简单小型手术。

　　2、二类:小型手术及手术过程不复杂,技术难度不大的中等手术;

　　3、三类:中型手术及一般大型手术;

　　4、四类:疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

　　二、手术医师分级

　　所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务,规定手术医师的分级。

　　1、住院医师

　　2、主治医师

　　3、副主任医师

　　4、主任医师

　　三、各级医师手术范围

　　1、住院医师:担当一类手术的术者,二、三类手术的助手。

　　2、主治医师:担当二类手术的术者,在副主任医师的帮助下,可担当三类手术的术者,四类手术的`助手。

　　3、副主任医师:担当三类手术的术者,在主任医师的帮助下,可担当四类手术的术者。

　　4、主任医师:担当三、四类手术的术者。

　　四、手术审批权限

　　1、一、二类手术:原则上经科室术前讨论,由科主任或科主任授权的科副主任审批。

　　2、三、四类手术及特殊手术:须经科室认真进行术前讨论,经科主任签字后,报医疗服务部备案,必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下,为抢救患者生命,主管医师应当机立断,争分夺秒,积极抢救,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。

　　凡属下列之一的可视作特殊手术:

　　(1)手术可能导致毁容或致残的。

　　(2)同一患者因并发症需再次手术的。

　　(3)高风险手术。

　　(4)本单位新开展的手术。

　　(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。

　　(6)被手术者系外宾,华侨,港、澳、台同胞,特殊人士等。

　　(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

　　手术分级管理制度 6

　　1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。

　　2、各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。

　　3、手术时按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，可改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。

　　4、如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。

　　5、不执行分级手术制度者要追究责任。实行病人选择医生制度时，只能选择医疗组(手术小组)，不得违反分级手术制度。

　　6、除正在进行的手术外，上级医师不得未经查看病人病情、会诊，进行必要的`术前讨论，以及办理必要的手术手续，而直接参加手术。

　　7、凡新开展的重大手术、危险性较大的五级手术、破坏性手术、特殊手术和病情危重而又必须进行的手术，除术前要认真进行全科讨论外，应由有经验的副主任医师以上人员担任术者并报医务科和主管院长批准。家属和病人所属单位负责人不在场的抢救手术，也应履行上述报批手续。

　　手术分级管理制度 7

　　为了提高手术质量、确保医疗安全,加强对各级手术医师的管理,防范医疗差错事故发生,根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》,特制定本制度。

　　一、手术分类

　　主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求,把手术分为:

　　(一)ⅰ类手术:手术过程简单,手术技术难度低的普通常见小手术。

　　(二)ⅱ类手术:手术过程不复杂,手术技术难度不大的各种中等手术。

　　(三)ⅲ类手术:手术过程较复杂,手术技术有一定难度的各种重大手术。

　　(四)ⅳ类手术:手术过程复杂,手术技术难度大的各种手术。 注:微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。

　　二、手术医师分级

　　手术医师指主刀人员(助手除外),根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务,规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格并注册。

　　(一)住院医师

　　1、低年资住院医师:从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业, 从事住院医师工作2年以内者。

　　2、高年资住院医师:从事住院医师工作3年以上,或硕士生毕业取得执业医师资格,并从事住院医师工作2年以上者。

　　(二)主治医师

　　1、低年资主治医师:担任主治医师工作3年以内,或临床博士生毕业工作2年以内者。

　　2、高年资主治医师:担任主治医师工作3年以上,或临床博士生毕业工作2年以上者。

　　(三)副主任医师

　　1、低年资副主任医师:担任副主任医师工作3年以内,或博士后毕业从事临床工作2年以上者。

　　2、高年资副主任医师:担任副主任医师工作3年以上者。

　　(四)主任医师

　　三、各级医师手术范围

　　(一)低年资住院医师:在上级医师指导下,逐步开展并熟练掌握ⅰ类手术。

　　(二)高年资住院医师:在熟练掌握ⅰ类手术的基础上,在上级医师指导下逐步开展ⅱ类手术。

　　(三)低年资主治医师:熟练掌握ⅱ类手术,并在上级医师指导下,逐步开展ⅲ类手术。

　　(四)高年资主治医师:掌握ⅲ类手术,有条件可在上级医师指导下,适当开展一些ⅳ类手术。

　　(五)低年资副主任医师:熟练掌握ⅲ类手术,在上级医师指导下,逐步开展ⅳ类手术。

　　(六)高年资副主任医师:在主任医师的指导下,开展ⅳ类手术,亦可根据实际情况单独完成部分ⅳ类手术、新开展的手术和科研项目手术。

　　(七)主任医师:熟练完成ⅳ类手术,开展或引进新的手术或重大探索性科研项目手术。

　　四、手术审批制度

　　手术审批制度是保证手术质量的关键。

　　(一)正常手术

　　1、ⅰ类手术:由治疗组长或总住院医师审批,并签发手术通知单。

　　2、ⅱ类手术:由科主任审批,治疗组长签发手术通知单。

　　3、ⅲ类手术:由科主任审批,并签发手术通知单。

　　4、ⅳ类手术:完成术前讨论后由科主任审批,并签发手术通知单。手术风险较大、特殊病例手术须填写《致残、新开展、大手术申请书》,科主任根据科内讨论情况,签署意见后报医务科和分管院长审批,同意后由科主任签发手术通知单。

　　5、开展重大的'新手术以及探索性(科研性)手术项目,按新业务、新技术有关管理规定执行。

　　(二)特殊手术

　　凡属下列情形之一的可视为特殊手术:

　　1、被手术者系外宾、华侨、港、奥、台同胞的。

　　2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、着名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

　　3、各种原因导致毁容或致残的。

　　4、可能引起司法纠纷的。

　　5、重大疑难手术。

　　以上手术,须经科内讨论,科主任签字后报医务科和分管院长审批,同意后由科主任签发手术通知单。此外,在急诊或紧急情况下,为抢救病员生命,经治医师应当机立断,争分夺秒积极抢救,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。

　　五、各级医师开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平测定后报医务科审核,批准后方可执行。

　　六、对连续两年发生两起以上(含两起)医疗纠纷、差错的医师,经医务科审查、分管院领导审批,由医务科正式通知当事医师手术级别降一级使用,直至取消手术资格;重新恢复手术级别,须经个人申请、科室同意、医务科审查、分管院领导审批后执行。

　　七、若遇紧急特殊情况,医师超范围开展与职、级不相符的手术,需请示科主任批准后进行。术后24小时内补办书面手续。

　　八、各科室根据本科实际情况制定本专业手术具体分级标准,并确定各级手术人员,经医务科组织专家讨论审批后执行。

　　九、本规定自发文之日起执行。

　　手术分级管理制度 8

　　为了加强我院手术分级管理,提高医疗质量,保障医疗安全,维护患者合法权益,依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法》等相关法律、法规、规章和规范性文件,制定本制度。

　　一、手术分级授权管理

　　(一)成立手术分级授权管理委员会,在医疗质量与安全管理委员会指导下,负责全院医师手术分级授权工作。

　　1、手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业注册地点在本院。

　　2、每年由手术医师所在科室和医院按其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核,确定每位手术医师手术分级授权资格。

　　(二)医务科负责日常监督工作。

　　(三)医疗质量与安全管理委员会每年对本科手术医师进行卫生专业技术资格,手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核,确定每位手术医师手术分级授权资格。

　　二、手术分级授权管理委员会

　　主任委员:院长

　　副主任委员:业务副院长

　　委员:医务科、质控办、相关科室负责人

　　委员会下设办公室及各专业组,组成人员如下:

　　(一)办公室(设在医务科)

　　办公室主任由医务科主任担任。

　　(二)外科综合组

　　组长:分管副院长

　　组员:相关科室负责人

　　(三)内科综合组

　　组长:分管副院长

　　组员:相关科室负责人

　　三、临床手术分级

　　依据其技术难度、复杂程度和风险水平,将手术分为四级:

　　(一)一级手术:技术难度较低,手术过程简单、风险度较小的各种手术。

　　(二)二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

　　(三)三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

　　(四)四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

　　四、手术医师分级

　　(一)住院医师:

　　1、低年资住院医师:从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业,从事住院医师工作2年以内者。

　　2、高年资住院医师:从事住院医师工作3年以上,或硕士生毕业取得执业医师资格,并从事住院医师工作2年以上者。

　　(一)主治医师:

　　1、低年资主治医师:取得主治医师资格3年以内者。

　　2、高年资主治医师:取得主治医师资格三年以上者。

　　(三)副主任医师

　　1、低年资副主任医师:取得副主任医师资格三年以内。

　　2、高年资副主任医师:取得副主任医师资格3年以上者。

　　(四)主任医师

　　1、低年资主任医师:担任主任医师三年以内。

　　2、高年资主任医师:担任主任医师三年以上者。

　　五、手术医师手术分级原则

　　1、低年资住院医师:在上级医师指导下,由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核批准,可主持一级手术。

　　2、高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核批准,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

　　3、低年资主治医师:由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核比准,可承担二级手术,在上级医师临场指导下可逐步开展三级手术。

　　4、高年资主治医师:由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核比准,可承担三级手术。

　　5、低年资副主任医师:由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核比准,可承担三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。

　　6、高年资副主任医师:由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核比准,可承担四级手术。

　　7、主任医师:由医院医疗授权委员会审核比准,承担四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险手术。

　　六、手术审批权限

　　(一)常规手术

　　1.四级手术:科主任审批,由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。

　　2.三级手术:科主任审批,由副主任医师以上医师报批手术通知单。

　　3.二级手术:科主任审批,高年资主治医师以上人员报批手术通知单。

　　4.一级手术:主管的主治医师以上医师审批,并可签发手术通知单。

　　(二)高度风险手术

　　高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的'手术。须经科内讨论,科主任签字报医务科,由医务科负责人决定审批或提交业务副院长审批,获准后,手术科室科主任负责签发手术通知单。

　　(三)急诊手术

　　预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时,应紧急报上级医师审批,需要时再逐级上报。

　　(四)资格准入手术

　　资格准入手术是指按州级或州级以上卫生行政主管部门的规定,需要专项手术资格认证或授权的手术。

　　(五)特殊手术:

　　凡属下列之一的可视作特殊手术:

　　1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的;

　　2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、着名专家、学者、知名人士及民主党派负责人;

　　3、各种原因致毁容或致残的;

　　4、可能引起司法纠纷的;

　　5、同一患者24小时内需再次手术的;

　　6、高风险手术;

　　7、外援医师来院参加手术者,异地行医必须按《执业医师法》有关规定执行。

　　以上手术,须科内讨论,科主任签字报医务科审核,由业务院长或院长审批,由副主任医师以上人员签发手术通知单。

　　手术分级管理制度 9

　　一、在护理部主任(总护士长)的领导和科主任的业务指导下进行工作，负责本室的行政管理、护理工作和手术安排，保持整洁、肃静。

　　二、根据手术室任务和护理人员的情况，进行科学分工，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。

　　三、督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，并严格遵守无菌操作规程，做好伤口愈合统计分析工作。

　　四、组织护士、卫生员的业务学习，指导进修、实习护士工作。

　　五、督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的`细菌培养，鉴定消毒效果。

　　六、认真执行查对和交接班制度，严防差错事故。

　　七、负责手术室的药品、器材、敷料、卫生设备等物请领、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒、麻、限、剧药及贵重器械的管理情况。

　　八、督促手术标本的保留和及时送检。

　　九、负责接待参观事宜。

　　手术分级管理制度 10

　　1、手术室工作人员必须严格遵守手术室人员职责、手术室管理制度。

　　2、保持室内整洁和安静，禁止大声喧哗，禁止吸烟。进入手术室前穿刷手服、戴口罩、帽子、换手术室专用鞋；外出时更换外出衣和外出鞋。

　　3、严格按外科手消毒的清洗消毒操作流程执行。

　　4、严禁将私人物品带入手术室。

　　5、手术室物品固定放置，标识统一，专人负责添加保管。

　　6、手术器械位置固定，专人保管，每日清点，确保各类无菌器械均在有效期内，定期维护保养。

　　7、手术室器械原则不外借，若需借出，必须有护士长签字同意，做好登记。

　　8、种植体等贵重材料专人保管，及时添加。

　　9、手术室护士根据预约表，提前做好一天的手术安排。若需特殊器械、材料。应提前沟通并做好准备。临时增加手术室至少提前30min通知手术室，用物备全，方可进行。

　　10、巡回护士提前10min到达手术室，确认患者信息，确认手术医生、医助和器械护士，准备手术。

　　11、器械护士接到病历后核对患者信息及化验单，遵医嘱监测生命体征和血糖后进入手术室。

　　12、手术人员按照手术安排到制定手术间进行手术，不得随意进出其他手术间，严格控制参观人数。

　　13、手术护士术后做详细登记，及时统计上报。

　　14、手术结束后，器械护士必须尽快完成手术器械的清洗工作，做好交接。

　　15、连台手术时，手术人员必须更换手术衣和手术手套。

　　16、手术室保持清洁整齐，术后紫外线照射消毒45-60min。每周一次彻底清洁消毒，每月做空气检测。

　　17、对于特殊感染的`手术，靠后安排，术后严格按国家规定的消毒灭菌方法进行处理。

　　18、除急会诊和设备维修人员，严禁非手术人员进入手术室。

　　手术分级管理制度 11

　　一、为了确保医疗平安，消除医疗隐患，对植入物和外来器械应严格标准的管理。

　　二、根据医院感染管理方法和河南省第二周期医院评审暨综合评价标准的要求，制定制度，确保手术患者的平安。

　　三、外来器械进入医院之前，必须经过器械科或采购中心查看相关资料，证件齐全，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。

　　四、定期由专业人员对手术医生、手术室护士进行外来手术器械使用的专业培训，以掌握器械的根本性能和操作方法。

　　五、加强手术科室的.管理，当临床需要使用外来器械时，应提前24小时—48小时将器械送至消毒供给室进行清洗消毒灭菌。

　　六、严格交接手续，查对无误后进行器械登记，双方签字，记录完善。对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌，严禁手术室使用。

　　七、消毒供给中心接到器械后，按照清洗消毒的流程〔10个步骤〕进行处理，并进行生物监测，待监测结果合格前方可发放手术室使用，记录详实。

　　八、建立标准的操作流程，质量控制和追溯机制，发现问题立即启动追溯系统。

　　九、手术室使用前，再次检查器械包的完整性，包内包外指示卡的情况是否符合灭菌要求，然后使用。并保存灭菌指示卡于病历中，以备查验。

　　十、急诊手术须使用外来器械时，必须履行上述手续，手术室、消毒供给中心和手术科室人员严格遵守本制度，并记录全面。否那么后果自负。

　　十一、器械供给者原那么上不允许进入手术室，如为技术人员、必须现场指导器械使用时，应事先经过手术室安排的培训方案，初步了解手术环境和无菌要求前方可申请，并征得手术室护士长同意后进入，每次限一人。

　　十二、手术室或消毒供给中心不负责保管厂家手术器械，手术结束，对器械进行初步处理后交于器械供给者并有交接手续。

　　十三、医务人员在植入物使用前，应严格核对，检查其包装的完好性，有效性，标识齐全清楚，方可使用。

　　十四、严禁手术人员私自使用未经医院器械科或采购中心检验的植入物，否那么，一经发现，严肃处理；一旦出现问题，后果自负，并追究相关人员的责任。

　　附：外来器械〔包括植入物〕必须是经过医院严格监控，器械科或采购中心应查看有关资料，符合医疗器械监督管理条例第26条规定：医疗器械经营企业和医疗机构从取得医疗器械生产许可证的生产企业或取得医疗器械经营许可证的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证、进口注册证、准销证等卫生权威机构的认可证明，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。

　　手术分级管理制度 12

　　1、凡在手术室工作的人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩，手术衣不能随意穿出手术室。

　　2、进手术室实习、参观，须经手术室护士长同意。

　　3、手术室的药品、器械、敷料，均应有专人负责保管、放置，经常检查，以保证手术正常进行。麻醉 药品与剧毒药品应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

　　4、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等的数目，并应及时收拾干净被污染的器械和敷料。

　　5、手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计汇报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

　　6、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次(包括空气、洗过的.手、消毒后的物品)。

　　7、手术通知单须手术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。

　　8、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。

　　9、负责保存和送检手术室采集的标本。

　　手术分级管理制度 13

　　一、疑难危重病例，应组织全科讨论。

　　二、选择适宜的.麻醉方案，分析可能发生的意外，做好应急防范措施。

　　三、病案讨论情况均应记录在册，与麻醉记录一并保存在病例内。

　　四、必要时向医院主管部门报告、备案。

　　五、向家属做好解释工作，并签好麻醉协议书。

　　六、麻醉意外、严重并发症、事故等造成的死亡病例，应在24小时内向医院主管部门报告，并于一周内进行全科讨论，且须形成文字技术结论。封存麻醉记录，不得修改、伪造，并供病人家属等随时查询。

　　手术分级管理制度 14

　　1、手术室工作人员必须严格执行无菌技术，除参加手术人员及相关工作人员外，其他人员不得入内。

　　2、凡进入手术室人员必须更换衣裤鞋帽，穿隔离衣戴口罩，严禁佩戴各种饰物，化浓妆。

　　3、手术人员离开手术室外出时，应更换外出衣鞋，手术完毕后，衣裤鞋帽口罩要交还，保持更衣室环境卫生。

　　4、手术室内保持安静，不可大声说笑。禁止带私人通讯工具入内，除特殊紧急情况外，一般不传私人电话。

　　5、患呼吸道感染、皮肤病、面部、颈部、手部有感染者，原则上不可入室。若必须入室须戴双层口罩，感染部位要严密封闭。

　　6、按手术通知单和病历查对姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位、化验单和药物等。

　　7、手术前、关闭体腔前、体腔完全关闭后，皮肤完全缝合后，护士应清点台上每一件物品两遍，并准确记录。

　　8、手术室各种物品应定位放置，用后及时归还。手术室一切器械物品未经领导允许，一律不得外借，以确保手术所需，防止院内交叉感染发生。

　　9、手术室对手术病人要做好详细登记，按月统计，定期上报领导。

　　10、每日手术结束后，要严格检查水电，确保医疗安全。

　　手术分级管理制度 15

　　1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，拖布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标志。

　　2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的`排水系统，便于清洗和消毒。

　　3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。传染病患者及感染性患者的手术应当在隔离手术间进行。

　　4、进入手术室人员须换手术室专用鞋、帽、口罩、工作服，要求自己的衣服、头发与口鼻不能外露，手术人员工作鞋一人一用一消毒、清洗。手术结束后，医务人员脱下手术衣、手套等物品放入手术间指定位置，洗手后方可离开手术室。

　　5、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。手术室所用物品、器械、敷料在开包前应再次检查有效期，符合无菌要求方能使用，术中均遵守无菌操作规程。各种无菌溶液，应注明开启日期、时间，棉花、棉签、纱布、酒精、络合碘尽可能使用小包装。

　　6、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌由消毒供应室集中消毒供应。医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

　　7、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

　　8、严格执行手卫生制度，洗手刷应一用一灭菌。

　　9、无菌手术和有菌手术分别安排，以免交叉感染。若条件不具备时，应先做无菌手术，后做有菌手术。一类手术不得接在二类手术后进行。隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

　　10、严格限制手术室内人员数量。手术时门窗关闭，尽量减少人员出入和在室内走动。

　　11、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。

　　12、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

　　13、手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋（盒）内，有专人收集并运送到指定地点，并做好交接登记手续。

　　14、建立健全日常清洁、消毒制度，并定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测。